Introduzione
L’’asma colpisce circa il 10% della popolazione adulta e può raggiungere il 30% in età pediatrica. Di questi il 5-10% è affetto da asma grave
Ma che cos’è in realtà l’asma grave e come tentare di definirla?
Già nel 1999 l’ERS e l’anno dopo l’ATS cercavano di giungere ad una definizione ma solo nel 2010 si è arrivati alla definizione di “asma non controllata che può determinare rischio di frequenti riacutizzazioni o morte in associazione o meno ad effetti collaterali di farmaci in pazienti con morbilità cronica”.
In tabella 2 sono riportati i criteri necessari alla definizione di asma grave (tabella 2) Tabella 2. ATS Workshop Consensus: definizione di asma grave/refrattario (mod. da: Wenzel et al, Am J Respir Crit Care Med 2000)
Caratteristiche maggiori Per ottenere il controllo al livello di asma persistente lieve-moderato:
1. Trattamento per più di metà dell’anno con corticosteroidi orali
2. Necessità di trattamento con dosi elevate corticosteroidi inalatori
Caratteristiche minori
1. Necessità di trattamento aggiuntivo quotidiano con un farmaco di fondo (-2-agonisti a lunga durata d’azione, teofillina o anti-leucotrienici)
2. Sintomi di asma che richiedono l’uso quotidiano o quasi di -2-agonista ad azione immediata al bisogno
3. Ostruzione persistente delle vie aeree (FEV1 <80% del teorico, variabilità del PEF diurno >20%)
4. Ricorso al pronto soccorso una o più volte all’anno
5. Tre o più cicli di corticosteroidi sistemici all’anno
6. Rapido peggioramento alla riduzione (≤25%) dei corticosteroidi orali o inalatori
7. Precedenti episodi acuti con pericolo di vita (Near-fatal asthma)
Sono necessari almeno uno dei criteri maggiori e due dei minori per la definizione di asma grave/refrattario
NB – Escludere altre condizioni patologiche, trattare i fattori di riacutizzazione, accertare l’aderenza alla terapia da parte del paziente.
Le linee guida GINA definiscono invece l’asma come “ una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree nella quale entrano in gioco numerose cellule, in particolare mastociti, eosinofili, linfociti T, neutrofili e cellule epiteliali.
In soggetti predisposti questa infiammazione provoca episodi ricorrenti di respiro sibilante, dispnea, senso di costrizione toracica e tosse, in particolare durante la notte e nelle prime ore del mattino.
Questi episodi sono di solito associati ad ostruzione diffusa ma di entità variabile delle vie aeree, spesso reversibile spontaneamente o dopo terapia.” Da questa definizione possiamo tentare una classificazione in considerazione dei sintomi presenti sia di notte che di giorno intesi come risvegli notturni, senso di costrizione toracica, limitazione nello svolgere le normali attività quotidiane; o in considerazione della riduzione severa dei valori funzionali come il FEV1 o il PEF, o per la necessità di ricorrere spesso ai beta2 agonisti a breve durata d’azione o per un’ aumentata frequenza di riacutizzazioni.
L’asma può diventare grave perché non è sufficientemente trattata ed i pazienti possono essere identificati come tali già alla prima visita, ma se permane la reversibilità dell’ostruzione nel senso che l’asma non è diventato “irreversibile” basterà iniziare una terapia antiasmatica per raggiungere il controllo dei sintomi.
Può essere grave perché difficile da trattare ed in questo caso includiamo pazienti con scarsa aderenza al trattamento vuoi per convinzioni errate, vuoi per la comparsa di effetti collaterali, vuoi in caso di esposizione professionale o quando ci troviamo di fronte a comorbidità come ad esempio l’asma da reflusso gastroesofageo.
Ed infine l’asma grave resistente al trattamento racchiude i pazienti in cui il controllo della malattia non viene raggiunto per nulla o solo parzialmente nonostante il pieno dosaggio di corticosteroidi inalatori con l’aggiunta di broncodilatatori beta2 agonisti a lunga durata d’azione e frequente uso di corticosteroidi sistemici.
In tutti i gruppi possono evidenziarsi delle espressioni cliniche diverse ma comunque gravi e pericolose per la vita del paziente:
“Brittle asma” – Asma fatale o quasi fatale – Asma steroido-dipendente – Asma con ostruzione persistente.
La “brittle asma” indica i pazienti che evidenziano un’ampia variabilità dei valori del picco di flusso espiratorio nonostante l’assunzione di alte dosi di steroidi inalatori con insorgenza di crisi asmatiche gravi in pieno benessere.
L’asma potenzialmente fatale racchiude i pazienti con crisi asmatiche caratterizzate da ipossiemia severa, insorgenza di acidosi respiratoria e necessità di ricorrere alla ventilazione meccanica anche invasiva fino al ricovero in terapia intensiva.
Nell’asma “steroido-dipendente” sono richieste dosi molto elevate sia di corticosteroidi inalatori che, in alcuni casi , di steroidi orali per arrivare ad un sufficiente controllo della patologia asmatica. La scarsa responsività ai corticosteroidi è da correlare alla popolazione cellulare infiammatoria prevalente presente a livello delle vie aeree. Infatti nell’asma eosinofilico l’uso di steroidi a dosi elevate determina una risposta clinica positiva mentre nell’asma con neutrofili c’è scarsa responsività agli steroidi anche ad alte dosi. L’ultimo sub fenotipo di asma grave ma non il meno importante è quello caratterizzato da ostruzione bronchiale persistente nonostante una terapia correttamente condotta.
